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| 信息索引號 | 014006438/2020-04673 | 生成日期 | 2020-08-31 | 公開日期 | 2020-08-31 |
| 發布機構 | 無錫市安全生產監察支隊 | 附件下載 | — — | ||
| 內容概述 | 臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目“4·23”一般坍塌事故調查報告 2020年4月23日17時25分許，無錫市第五建筑工程有限公司在位于錫山區安羊路北側的臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工工地作業時發生一起一般坍塌事故，造成1名作業人員死亡，直接經濟損失約140萬元。 | ||||
2020年4月23日17時25分許，無錫市第五建筑工程有限公司在位于錫山區安羊路北側的臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工工地作業時發生一起一般坍塌事故，造成1名作業人員死亡，直接經濟損失約140萬元。
事故發生后，錫山區政府分管負責人率錫山區應急、公安等相關部門負責人第一時間趕赴事故現場，指導、部署善后工作，并開展前期事故調查。次日，市應急、公安及市總工會等有關部門負責人也趕赴現場，進行現場勘查，指導善后處理工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（市政府令第122號）以及《無錫市一般生產安全事故提級協同調查及掛牌督辦實施辦法（試行）》（錫安〔2018〕64號）的規定，無錫市人民政府成立了由市應急局副局長張敏任組長，市應急局、市農業農村局、市自然資源和規劃局、市住建局、市總工會以及錫山區應急局、錫山公安分局等有關部門負責人參加的事故調查組，迅速開展事故調查工作。根據事故調查需要，事故調查組聘請了3位專家，對事故發生的技術原因進行分析并形成事故技術分析意見。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過認真細致的現場勘察、調查取證和綜合分析，查明了事故經過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：
一、事故有關單位基本情況
（一）無錫市第五建筑工程有限公司（以下簡稱“無錫五建公司”），主要經營范圍：二級房屋建筑工程施工，水電、煤氣管道安裝，室內外裝飾裝修工程施工，消防、土石方、鋼結構、市政工程施工；五金銷售。具有建筑工程施工總承包貳級、鋼結構工程專業承包叁級等資質。
（二）無錫建設監理咨詢有限公司（以下簡稱“無錫建設監理公司”），主要經營范圍：工程監理服務；招投標代理服務；工程造價咨詢服務；工程技術咨詢服務；建設工程項目管理。具房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質。
（三）無錫新天地農業發展有限公司（以下簡稱“無錫新天地公司”），主要經營范圍：農業園區及農業規劃區內農業基礎設施的建設、經營和管理；農民宅基地的置換、整理、儲備、開發、轉讓以及農業規劃區內其他建設用地的收購、轉讓和開發；農業綜合開發；房地產開發；農業旅游資源開發；利用自有資產對外投資、管理。
二、項目概況
2019年8月23日，無錫市錫山區發展和改革委員會批復同意無錫新天地公司組織實施臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目，批復文件為《無錫市錫山區發展和改革委員會關于臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目立項的批復》（錫山發改投[2019]141號）。
2019年12月17日，經招投標，無錫新天地公司與無錫五建公司簽訂《建設工程施工合同》，由無錫五建公司承包臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目，合同價為肆佰捌拾貳萬捌仟伍佰零玖元肆角陸分（¥4828509.46）。
2019年12月24日，無錫新天地公司與無錫建設監理公司簽訂《建設工程委托監理合同》，由無錫建設監理公司承擔臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目的施工監理任務，暫定監理費為玖萬伍仟陸佰零肆元（¥95604）。總監理工程師：顧金鐘，具注冊監理工程師資質；現場監理員：趙冬偉，具江蘇省監理員考試合格證書。
三、項目施工組織情況
2019年12月17日，無錫五建公司正式組建項目部進場施工。項目部主要管理人員有：項目經理莊優良，具二級建造師注冊證書和B類人員安全考核證書；安全員薛建楊，C類人員安全考核證書；技術負責人支仲力。現場施工班組共有兩個，一組負責混凝土施工，班組長鮑傳余；另一組負責鋼結構環形觀光平臺施工，班組長陸新全，班組作業人員有電焊工胡煥穩，輔助工徐志平、潘振亞。
四、鋼結構環形觀光平臺施工進度
2019年12月17日，陸新全帶領鋼結構班組作業人員進場。
2020年1月10日，開始鋼結構環形觀光平臺基礎的螺栓預埋作業。
2020年1月12日，鋼結構預埋件的混凝土澆筑完工。
2020年3月30日，用于支撐鋼結構環形觀光平臺的10根圓形鋼柱安裝完畢。
五、環形觀光平臺安裝方法
該鋼結構圓環形觀景平臺（以下簡稱“鋼結構平臺”）為4m寬的圓環，外徑44m，內徑36m，高度約5m，10根直徑600mm鋼管柱作為支撐柱，支撐柱位于環體中線上（見上圖），平臺與支撐柱間通過柱頂及加勁板焊接固定。
該工程分10段（為扇環形）安裝，事故發生前已安裝了3段。事故發生時，正在安裝第4段。
安裝順序為：第1段吊裝擱置于2個鋼管立柱上，通過柱頂以及4塊加勁板焊接連結，第2段一端設企口搭接擱置于第1段相鄰端底部伸出的水平鋼板上（伸出的水平鋼板與圓環同寬），另一端擱置在鋼管立柱上并與柱頂及加勁板焊接連結，依次安裝。各段構件長度：第1段和第2段外弧長14.78m，第3段外弧長8m，第4段外弧長15.78m。
單段鋼結構平臺最大重量約12.54t，采用130t汽車起重機吊裝，每段鋼結構平臺采用4點吊，平臺上平面焊接4個耳板，采用鋼絲繩吊索，手動葫蘆調節。
吊裝作業用起重設備為陸新全租用的車牌號為蘇BN0051的三一重工產ST1300型汽車起重機（自重50T，核載130T）。2019年4月24日注冊，隸屬無錫建國起重機械租賃安裝有限公司，2019年10月31日定期檢驗合格。車輛駕駛人兼操作工申振寧，持B2駕駛證和原無錫市質監局核發的特種設備作業人員證。汽車吊隨車地面輔助工蔣永峰。
六、事故經過和救援情況
（一）事故經過
2020年4月23日早上7點左右，陸新全帶領胡煥穩、徐志平、潘振亞以及臨時找來的繆夕帥到達鋼結構平臺的作業現場，繼續安裝作業。8點左右，申振寧駕駛蘇BN0051的汽車起重機也到達施工現場，開始吊裝第2段鋼結構平臺作業。11時許，第2段鋼結構平臺吊裝到位。胡煥穩下到平臺下方腳手架上焊接平臺和圓形鋼柱的連接處，繆夕帥留在平臺上焊接第1段和第2段鋼結構平臺連接處。12時許，陸新全指揮申振寧松開汽車吊鋼絲繩，待鋼結構平臺上的繆夕帥示意起鉤后，申振寧操作吊鉤到地面，開始吊裝第3段鋼結構平臺。第3段鋼結構平臺吊裝作業過程與第2段基本相同，并于當日15時許吊裝到位，這期間，繆夕帥除了配合吊裝脫鉤以外，一直在焊接第1段與第2段鋼結構平臺的連接處。16時許，陸新全安排胡煥穩和潘振亞在地面上拴好第4段鋼結構平臺的鋼絲繩，然后指揮申振寧起吊，移往圓形鋼柱上并放平停穩。17時許，第4段鋼結構平臺和第3段鋼結構平臺對接到位，胡煥穩開始焊接平臺和鋼柱的連接處，平臺上的繆夕帥在兩段平臺連接處點焊了3個點，然后和地面的徐志平一起開始收拾工具，并把電焊機用繩子拉上平臺，準備第二天繼續作業。17時20分許，陸新全指揮申振寧松開吊鉤。繆夕帥從第3段鋼結構平臺走到第4段鋼結構平臺，開始解除吊鉤鋼絲繩。在其解開平臺內側遠端一個鋼絲繩卸扣后，第3段、第4段鋼結構平臺傾覆坍塌，其中第4段鋼結構平臺先是整體向外側傾覆，又在外側鋼絲繩的拉拽下彈起并翻轉墜落至地，墜落高度5米。尚未解除的3根鋼絲繩被拉斷，平臺上的繆夕帥在平臺傾覆時墜落并被翻轉落地的平臺壓埋，當場死亡。
死者情況：繆夕帥，男，1982年12月18日出生，生前系臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目鋼結構平臺安裝作業人員。
（二）事故救援及報告情況
1. 事故救援情況
事故發生后，負責指揮現場作業的陸新全趕緊指揮吊車把墜落的第4段鋼結構平臺一側吊起，從平臺下面拉出廖夕帥，并撥打120急救電話。120急救車到場后，檢查發現廖夕帥已死亡。
2. 事故報告情況
4月23日17時38分，事發現場人員打電話報警，市110指揮中心第一時間通報市應急管理局應急指揮中心。隨后，市應急管理局將事故警情通報錫山區應急管理局。錫山區應急管理局向錫山區人民政府報告事故后，錫山區人民政府分管負責人立即率錫山區應急管理局、公安分局等相關部門負責人趕赴現場，開展應急處置和事故前期調查。當晚，錫山區應急管理局向無錫市應急管理局書面報告事故信息。
七、現場勘察及其他調查情況
1. 第4段鋼結構平臺整體傾覆并翻轉180°于地面，扇環外弧朝內，內弧朝外，當事人被壓于外弧的下面。第3段鋼結構平臺與第4段鋼結構平臺連接一側傾覆著地。第2段鋼結構平臺雖未傾覆，但與第3段鋼結構平臺連接端柱頂加勁板焊縫拉開。
2. 構件連接情況：第1段鋼結構平臺與2根鋼管支撐柱連接處均滿焊；第2段鋼結構平臺一端放置在第1段底部伸出的水平鋼板上并點焊，另一端與鋼管支撐柱點焊；現場傾覆的第3段、第4段鋼結構平臺與鋼管支撐柱之間連結焊縫均為點焊，焊縫全部拉脫，平臺之間有點焊痕跡。
3. 涉事第4段鋼結構平臺上的4個吊點情況：近扇環內弧1個吊點卸扣已卸除，另1個吊點手動葫蘆拉斷，近扇環外弧的2個吊點鋼絲繩吊索全部拉斷。
4. 經查，事故發生當日施工開始前，鋼結構施工班組長陸新全為節省汽車吊臺班費用擅自決定采用點焊固定，以便加快安裝作業進度，并告知現場焊接作業人員胡煥穩。
八、事故原因分析及性質認定
（一）直接原因
作業人員在鋼結構平臺安裝作業時，在平臺之間、以及平臺與圓形鋼柱之間僅采用點焊臨時固定的情況下，松開吊鉤，鋼結構平臺在偏心重力力矩的作用下發生傾覆，造成作業人員墜落并遭壓埋。（詳見關于臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目“4.23”一般坍塌事故技術分析意見）
（二）間接原因
1. 無錫五建公司安全管理不到位。
（1）鋼結構平臺吊裝方案缺失。臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目《施工組織設計》中明確要求編制鋼結構平臺的吊裝方案，但直至事故發生也未編制。
（2）施工工藝不合理。為趕工作進度，在未滿焊固定的情況下，即松鉤從事下一段的安裝。
（3）安全教育培訓不到位。吊裝作業指揮人員以及司索工（繆夕帥）無證操作；吊裝作業前未按規定對現場施工作業人員開展安全教育和技術交底，導致施工現場作業人員對吊裝作業的危險認識不足。
（4）安全檢查、事故隱患排查治理不到位。公司及項目部對鋼結構平臺施工現場的安全檢查工作流于形式，未及時發現和糾正無方案施工、無證從事特種作業的嚴重違章行為。
2. 無錫建設監理公司安全監理不力。
（1）方案審查不力。未督促和要求施工單位編制鋼結構觀光平臺安裝的安全專項方案，在實際施工監理過程中，默許現場無方案的施工行為。
（2）現場監理不力。現場監理員巡查發現施工現場進行吊裝作業，未嚴格查驗作業人員資格證書；且開具暫停施工的通知單后離開施工現場，未采取有效措施確保停工指令執行到位，導致現場的冒險吊裝作業持續，造成事故發生。
3. 無錫錫山臺灣農民創業園管理委員會項目管理不嚴
作為錫山區政府的派駐機構，直接負責轄區項目建設管理，未督促監理單位和施工單位按照國家相關規定，嚴格施工現場安全作業，未及時采取有效措施制止違章作業行為。
（三）事故性質
經調查認定，本起事故是作業人員冒險作業，施工單位安全管理不到位、監理單位安全監理不力造成的一般生產安全責任事故。
九、責任分析和處理建議
（一）刑事責任追究建議
陸新全，男，40歲，無錫五建公司鋼結構班組長，直接指揮現場鋼結構觀光平臺安裝作業，為節省施工成本，冒險采用點焊臨時固定的作業方式，導致鋼結構平臺脫鉤后在偏心重力力矩的作用下發生傾覆，造成作業人員墜落并遭壓埋。應對本起事故的發生負有直接責任。建議移送司法機關立案偵查，追究刑事責任。
（二）行政處罰建議
1. 無錫五建公司安全生產責任制不落實，公司主要負責人、施工現場項目經理、施工班組長等履行崗位安全生產職責不到位；公司承建的臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工現場事故隱患排查治理工作開展不到位，公司安全教育、施工安全技術管理存在缺失，應對本起事故發生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。同時，建議由市建設行政主管部門對其招投標資格進行處理。
2. 張輝，男，45歲，中共黨員，無錫五建公司總經理，全面負責公司生產經營管理，是公司安全生產第一責任人。作為公司主要負責人，履行法定安全生產職責不到位；對公司安全生產工作督促、檢查不力，未及時發現和糾正公司在承接的臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工生產中存在的安全管理不到位的問題，應對本起事故的發生負有責任。建議由市應急管理部門對其依法進行行政處罰。
3. 無錫建設監理公司安全監理不力，總監理工程師、現場監理員等未履行各自安全監理職責，默許施工單位無吊裝方案進行鋼結構觀光平臺安裝的施工行為，且未對施工現場作業人員進行資質審查，也未采取有效措施確保監理通知單要求的停工指令執行到位，導致現場的冒險吊裝作業持續，造成事故發生。應對本起事故發生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。
4. 夏鴻建，男，57歲，無錫建設監理公司總經理，全面負責公司生產經營管理，是公司主要負責人。對公司承接的臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目監理工作督促檢查不到位，未及時發現和糾正該項目監理部開展安全監理工作不力的問題，應對本起事故發生負有責任。建議由市應急管理部門依法給予其相應的行政處罰。
（三）其他處理建議
1. 莊優良，男，58歲，無錫五建公司臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工項目部經理。作為項目施工管理負責人，無方案組織鋼結構平臺安裝施工，開展對施工現場生產安全事故隱患排查治理工作、安全教育工作不到位。同時，在監理開具暫停施工的指令后，默許鋼結構施工班組繼續施工，應對本起事故的發生負有重要責任。建議由無錫五建公司按照公司有關規定給予其相應的處理，并由建設行政主管部門按規定對其執業資格進行處理。
2. 支仲力，男，48歲，無錫五建公司副總經理兼任臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目施工項目部技術負責人，未組織編制鋼結構平臺吊裝方案，也未對吊裝作業人員開展安全技術交底。應對本起事故發生負有重要責任。建議由無錫五建公司按照公司有關規定給予其相應的處理。
3. 趙冬偉，男，33歲，無錫建設監理公司派駐臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目監理部現場監理員，具體負責施工現場的安全監理工作，發現施工現場在進行鋼結構平臺吊裝作業后未按規定進行現場旁站監理，也未對施工現場吊裝作業人員進行資質審查；且未采取有效措施確保監理通知單要求的停工指令執行到位，導致現場的冒險吊裝作業持續，造成事故發生。應對本起事故的發生負有重要責任。建議由建設行政主管部門吊銷其執業資格。
4. 顧金鐘，男，44歲，無錫建設監理公司派駐臺創園大田作物景觀旅游觀光建設項目監理部總監理工程師。履行安全生產崗位職責不到位，默認施工單位無吊裝方案進行吊裝施工的行為，應對本起事故的發生負有責任，建議由建設行政主管部門按規定對其執業資格進行處理。
（四）黨政紀處理建議
房后忠，男，39歲，中共黨員，無錫錫山臺灣農民創業園綜合管理部部長（副科職），分管園區安全生產工作。對園區實施項目的安全生產管理不力，未督促分管的職能部門有效履行屬地安全生產管理職責，未能及時阻止項目施工現場的違規作業行為。
處理意見：對其進行誡勉談話。
十、事故教訓及防范措施建議
1. 無錫五建公司應深刻吸取事故教訓，進一步加強對安全生產重要性的認識，切實落實企業安全生產主體責任，確保各級各類人員充分履行安全生產崗位職責；要嚴格落實公司各項安全生產規章制度，強化隱患排查和治理工作，規范施工現場安全管理，及時消除施工現場的事故隱患；要有針對性地開展安全教育培訓工作，詳細告知作業人員存在的風險和應采取的安全措施，提高作業人員安全生產責任意識，防止類似事故再次發生。
2. 無錫建設監理公司要深刻吸取事故教訓，嚴格進行安全監理。切實督促和嚴格審核施工單位根據施工作業實際按規定編制施工安全專項方案，要嚴格開展對相關作業人員持證上崗作業的情況進行審查。嚴格按規定開展和落實全過程旁站監理，切實消除施工現場的生產安全事故隱患，確保安全監理工作到位。
3. 各地農業農村部門應按照“三管三必須”的原則，指導轄區農業生產基地、各類農業現代化園區建設與管理工作，進一步加強對農田建設項目的安全監管，確保項目安全有序實施。
來源：無錫市安全生產監察支隊
